社区卫生服务项目标化工作量学术专题

2021年8月5日

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2021/8/5 0:00:00

      标化工作量的概念被引入基层医疗卫生机构以来,已形成了一定的实践和研究热度。然而,无论从研究文献来看,还是从工作实践来看,当前基层医疗卫生机构普遍存在对于标化工作量这一概念认识不够完整、理解不够深入、应用不够充分的问题,还有待大力度地继续研究、挖掘、应用、汇报和传播。本研究将通过对标化工作量3个基本参数(时间、技术难度、风险程度)的内涵分析和不同级别机构附加其他参数时的目的分析,来阐述标化工作量作为产品定价依据、员工绩效分配依据、服务效率提升依据、服务包控费依据、政府经费拨付依据的价值,进而表明标化工作量不仅是社区卫生服务中心最为基础的用于政府经费拨付、内部绩效发放的计价工具,更是在开发自身特色服务时的定价工具、开展服务改进和效率提升时的比对工具、开展新技术和发展新业务时的循证思维工具。用好标化工作量,除了可以实现机构内外绩效考核的科学性和公平性,更可以及早地树立机构成员高效经营、创新经营、卓越经营的意识,可以打通学科建设和人才培养,成为机构上下创新和展业的具体实践工具和实操工具。

      在众多标化工作量影响因素中,技术难度和风险程度是相对主观的指标,如何科学引导社区卫生服务机构不同岗位一线医务人员为各项社区卫生服务项目的技术难度和风险程度赋值,并在不同岗位、不同工种医务人员之间获得统一可比的、各类医务人员认可的技术难度和风险程度值,成为标化工作量测算的难点。本研究所在单位——上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心,借鉴我国医疗服务价格目规范中技术难度和风险程度的赋值办法[,结合社区卫生服务自身特点,开展了相应实践,赋值结果获得了机构医务人员的认同。

      标化工作量作为社区卫生服务机构精确测算某个服务项目人力时消耗的工具,在测算过程中,用到的参数和变量涉及社区卫生服务机构发展的方方面面,可以有力地帮助管理者将纷繁的管理决策使用简明的变量和精确的参数进行科学的展现和测算,因此,极具实用性。但如何将标化工作量切实、完整地运用于整个社区卫生服务机构的运行和全面考核,需要考虑诸多环节,具体包括以下7 步:(1) 根据区域需求总量,测算机构待提供的服务标化工作量总量;(2)根据机构服务项目清单/ 产品目录,测算其中每个项目的标化工作量;(3)根据机构历史收支明细表与全院历史标化工作量总量,测算人力成本标化工作量单价;(4)根据人力成本标化工作量单价与本年度标化工作量总量,测算本年度的人力总经费;(5) 根据人力成本标化工作量单价与本年度每个员工的标化工作总量,测算本年度的各员工绩效收入;(6)根据新项目(外部客户需求)开发出来的标准化服务流程, 计算该项目的标化工作量;(7)根据新项目(内部改进需求)开发出来的标准化服务流程,计算该项目的标化工作量。在实际执行时,还需要考虑到以上数据采集的科学性、完整性和操作上的便利性,因此,所需不同数据如何排列组合后进行优化集约采集,也是需要解决的技术难点。

      本研究将详细介绍北蔡社区卫生服务中心对各项社区卫生服务项目进行技术难度和风险程度的赋值方法和结果,为同行对各项社区卫生服务项目技术难度和风险程度进行科学合理的赋值提供参考;并以上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心全院标化工作量测算实践为例,详细介绍如何在全院范围内较为系统和全面地开展标化工作量测算工作,实现指导全员绩效发放、业务结构改进和工作效率提升的目标。

以下是专题下载:

标化工作量在基层医疗卫生机构管理中的应用与价值研究

社区卫生服务项目标化工作量技术难度和风险程度的精准赋值方法研究

标化工作量在社区卫生服务机构全面绩效管理中的实践案例研究

以下按照结构分享其中一篇:标化工作量在社区卫生服务机构全面绩效管理中的实践案例研究

作者姓名

林吉祥1*,顾静华1,汪天英1,黄淑贤1,焦露露1,高俊1,蒋文珍1,张文宇1,马俊岭1,杨蕙兰1,沈咏梅1,康杰1,陈飚1,周静玉1,张利娜1,郭海英1,张瑛1,蔡成伟1,龚龑清1,孙月1,李丽1,孙欢1,侯钦午1,郭美珍1,杨琦1,陈利凤1,沈福来2,张幸娜2

所在单位

上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心

发表期刊

中国全科医学,2021年9月 第24卷 第25期

摘要

背景 标化工作量作为社区卫生服务机构精确测算某个服务项目人力时消耗的工具,在测算过程中用到的参数和变量涉及社区卫生服务机构发展的方方面面,因此,极具实用性,但如何将标化工作量切实完整地用于整个社区卫生机构的运行和全面考核尚缺乏可指导操作的文献。目的 以北蔡社区为例,全面系统地介绍社区卫生服务机构如何应用标化工作量完成机构全体成员绩效薪酬核算问题,并在此过程中,同时回答如何梳理机构全部服务项目、如何建立不同业务科室之间的薪酬关系、如何完成对新增服务项目进行标化工作量赋值等问题。方法 以在真实世中进行标化工作量测算时的实施流程为时间轴,分为4 个主题6 个步骤逐一介绍操作实施细节。结果 整理出了使用标化工作量进行全员绩效测算和新项目服务定价时的实际操作流程、遵照原则和计算公式。结论 整个实施过程操作细节的介绍,可以直接指导社区卫生机构同行标化工作量测算和应用等相关工作的开展,并特别介绍了机构对新增服务项目进行标化工作量赋值的操作办法,以及不同科室应采取何种策略保持在标化工作量思想和框架下进行绩效测算以维持整个机构经营战略的统一。

关键词

社区卫生服务机构;标化工作量;测算实践;新增服务项目

研究问题的提出

标化工作量作为社区卫生服务机构精确测算某个服务项目人力时消耗的工具,在测算过程中,用到的参数和变量涉及社区卫生服务机构发展的方方面面,可以有力地帮助管理者将纷繁的管理决策使用简明的变量和精确的参数进行科学的展现和测算,因此,极具实用性。但如何将标化工作量切实、完整地运用于整个社区卫生服务机构的运行和全面考核,尚缺乏可指导操作的文献。要实现前文所述将标化工作量应用于全院的运行和全面考核,需要考虑诸多环节,具体包括以下7 步:(1)根据区域需求总量,测算机构待提供的服务标化工作量总量;(2)根据机构服务项目清单/ 产品目录,测算其中每个项目的标化工作量;(3)根据机构历史收支明细表与全院历史标化工作量总量,测算人力成本标化工作量单价;(4)根据人力成本标化工作量单价与本年度标化工作量总量,测算本年度的人力总经费;(5)根据人力成本标化工作量单价与本年度每个员工的标化工作总量,测算本年度的各员工绩效收入;(6)根据新项目(外部客户需求)开发出来的标准化服务流程,计算该项目的标化工作量;(7)根据新项目(内部改进需求)开发出来的标准化服务流程,计算该项目的标化工量。在实际执行时,还需要考虑到以上数据采集的科学性、完整性和操作上的便利性,因此,所需不同数据如何排列组合后进行优化集约采集,也是需要解决的技术难点。以完成前述第(2)(3)(4)(5)步目标为例,需要采集以下关键数据,分别是:①机构的服务项目清单/ 产品目录;②机构的历史收支明细表;③机构的各服务项目标化工作量;④机构的各服务项目完成数量。其中,①②④是现存或历史生成数据,只要编制精确的表单进行无偏的采集就可以获得相应结果,而③中的标化工作量,除了需要编制标准的表单,还需要精确地测量目标项目所需不同人力的操作时间、技术难度、风险程度。

研究假设/研究论点

基于此,本研究拟以上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心全院标化工作量测算实践为例,详细介绍如何在全院范围内较为系统和全面地开展标化工作量测算工作,实现指导全员绩效发放、业务结构改进和工作效率提升的目标。具体将分为4 个阶段逐一介绍。 1、根据机构服务项目清单/ 产品目录,测算其中每个项目的标化工作量 2、根据机构历史收支明细表与全院历史标化工作量总量,测算人力成本标化工作量单价 3、根据人力成本标化工作量单价与本年度标化工作量总量,测算本年度的人力总经费及各员工绩效收入 各科室绩效分配结果 因此类信息不适于公开单 家机构的数据,故不汇报具体结果,但同行可以参考以 上实施步骤、所需遵循的原则、所用到的公式和不同的 算法。 4、根据历史增长幅度和多重考核要求,预测机构未来年度标化工作总量和做好人力资源计划

研究结果/论证结果

1、根据机构服务项目清单/ 产品目录,测算其中每个项目的标化工作量 1.1 北蔡社区卫生服务中心社区卫生服务目录 结果 北蔡社区卫生服务中心在开展的社区卫生服务项目中,既有面向个人的服务项目,也有面向机构、场所或群体的服务项目。其中基本医疗服务项目的服务规范基本参照《全国医疗服务价格项目规范(2012 版)》、专业学科的临床培训教材、临床指南等执行,主要服务提供者来自门诊(全科、中医、口腔、康复、眼科、五官科、妇科、儿科、计划免疫)、病房、团队、护理、医技和中药房;基本公共卫生服务的服务规范基本参照原卫生和计划生育委员会基层处、原卫生和计划生育委员会监督所、疾病预防与控制中心等部门下发的工作指导文件执行,部分项目的操作关键步骤和技术尚未达成共识,主要服务提供者来自防保科,部分服务项目的提供也需要门诊、团队、护理、医技等科室的共同参与;其他服务项目的服务规范基本参照原卫生和计划生育委员会基层处、原卫生和计划生育委员会监督所、疾病预防与控制中心等部门下发的工作指导文件,院外培训文件,以及相关立法机构发布的法律法规文件执行,部分项目的操作关键步骤和技术尚未达成共识,主要服务提供者来自药剂科、防保科、护理、团队、医技等科室。基于调研结果,获得基本医疗服务项目571 项(含9 类门诊),基本公共卫生服务项目224 项,其他服务项目169 项,形成了《北蔡社区卫生服务中心社区卫生服务项目目录总表》《北蔡社区卫生服务中心社区卫生服务项目操作规范》及其相关规范文件。 1.2 北蔡社区卫生服务中心社区卫生服务标化工作量 测算结果 最终按照以上公式和各参数计算方法,得出机构的《不同工种不同职称医务人员薪酬比》及《服务项目标化工作量计算公式》,并进一步计算各项目的标化工作量。 已测算标化工作量的项目中,基本医疗服务有540 项(31 项无人力投入,因此也无标化工作量),基本公共卫生服务有224 项,其他服务有169 项。标化工作量取值最小的为西药房的门诊处方调配(单位:每张处方),为0.03;最大的为大抢救(单位:人次),为212.64。最终形成“北蔡社区卫生服务中心社区卫生服务项目标化工作量”,部分示例项目标化工作值见表2。 如有新增服务项目,可参照《不同工种不同职称医务人员薪酬比》和《服务项目标化工作量计算公式》中标化工作值的数据采集要求和计算办法进行标化工作量的计算,计算前,建议先由医务科、防保科和提出新增服务项目的业务科室负责人共同审核内容填写是否合理,确认合理后计算标化工作量并提交院长办公室审批。 2、根据机构历史收支明细表与全院历史标化工作量总量,测算人力成本标化工作量单价 2.1 北蔡社区卫生服务中心机构收支现况 2.1.3 结果 2.1.3.1 北蔡社区卫生服务中心组织架构 基于访谈结果,北蔡社区卫生服务中心除了党支部相关岗位外,其他职能部门/ 岗位包括业务副主任、公共卫生副主任、办公室、人事科、财务科、信息科、总务科、医务科, 业务科室包括防保科的28 个条线、5 大类门诊、病房(含舒缓疗护)、5 个团队、护理部、医技和药剂科。 2.1.3.2 北蔡社区卫生服务中心收支核算办法 北蔡社区卫生服务中心采用收支两条线管理办法对机构所有收入和支出实施全面预算管理,即社区取得的收入按规定全部上缴,支出全部由政府财政预算支出。支出中,各科室的物耗支出按需核定,且因物耗支出金额的大小会采用不同的采购流程,由医务科、财务科、信息科、总务科等进行统一管理,基本满足按需匹配。各科室的人员支出包括3 类:工资福利支出、商品和服务支出、对个人和家庭的补助。其中,工资福利支出中各科室主要薪资构成的核算办法见表4。 2.1.3.3 北蔡社区卫生服务中心收支现况 分类汇总整理后,将机构收入分为四大类:财政补助收入、医疗收入、上级补助收入和其他收入。其中,用于定向支出的收入有财政补助收入和医疗收入中的所有药品收入。机构支出包含三大类:财政基建设备补助支出、医疗卫生支出和其他支出。机构收入总额中,多数(78.5%)用于机构定向支出;支出总额中,人员经费占比26.3%, 业务科室人员薪资占人员经费总额的62.2%,且该比例历年基本稳定在60% 左右(具体金额略去)。机构收支结余为正,主要源自医疗收支和公共卫生经费收支盈余,盈余不能用于人员薪资发放。具体收入与支出结构和关系示例见图1。 2.2 标化工作量单价的确定 结果 技术劳务标化价值,如上所述,北蔡标化工作量单价为13.99 元。 直接人力成本标化工作量单价和可分配劳务标化工作量单价:(1)在数据残缺情况下,可借鉴原上海市卫生局关于印发《上海市公共卫生和基层医疗卫生单位绩效考核指导意见》的通知(沪卫人事〔2011〕59 号) 对绩效工资的比例进行限定的办法,基本绩效分为岗位津贴和工作量津贴,占绩效工资总量的60%;奖励绩效分为日常奖励和年度奖励,占绩效工资总量的40%,根据日常、年度考核结果及突发应急任务完成情况发放。以基准项目13.99 元/ 标化工作量,乘以工作量津贴在绩效工资总量的比重即是可分配劳务标化工作量单价, 13.99 元/ 标化工作量则是直接人力成本标化工作量单价。(2)在数据完备情况下,按照上述公式进行测算, 北蔡根据2018 数据得出可分配劳务标化工作量单价为1.4 元。 3、根据人力成本标化工作量单价与本年度标化工作量总量,测算本年度的人力总经费及各员工绩效收入 3.2 各科室绩效分配计算公式 3.2.1 业务科室的绩效分配 业务科室的绩效分配方法有以下两种:(1)一种是全部基于标化工作量的绩效分配,计算公式为业务科室直接人力成本(投入)总额= 标化工作单价×Σn i=1(该业务科室第i 种服务项目的服务完成数量× 第i 种服务项目的标化工作量× 第i种服务项目的质量考核系数)。其中,n 为该业务科室所完成的所有服务项目种数,此处的标化工作量单价为上述2.2.1 的(2)——直接人力成本标化工作量单价。(2) 一种是部分基于标化工作量的绩效分配。业务科室基于标化工作量考核部分总额的计算公式,除标化工作量单价调整为2.2.1 的(3)——可分配劳务标化工作量单价, 其余同上。 已完成标化工作量测算的项目,在用以指导业务科室绩效发放时,需注意:(1)统计业务科室医务人员各项服务的开展数量时,注意服务项目与《北蔡社区卫生服务中心社区卫生服务项目标化工作量》中项目名称、项目操作步骤、核算单位所界定的服务项目相一致。(2) 对于同一个服务项目(名称、项目操作步骤、核算单位一致),如果该项服务可以在中心、站点、上门等不同地点完成,则统计该项服务的标化工作总量时,建议采用统一的标化工作量进行计算。(3)对于部分必须在中心以外开展的服务项目,建议根据距离中心路程的长短,为医务人员提供额外补贴,且该补贴额度不应比单位时间内完成的该项服务的标化工作量额度高。如高血压患者随访管理,在中心内完成1 人次的标化工作量为0.44,如果上门提供该项服务,路程为2 km,需要花费10 min,则路程补贴额度应不高于0.88(高血压患者随访管理平均耗时5 min)。(4)对于需要多人协作的服务项目,如果各协作者的耗时相等,则协作者间可按照彼此的薪酬比分摊该项服务的标化工作量;如果各协作者的耗时不相等,则协作者间可按照彼此的薪酬与在该项目上的耗时的乘积之比分摊该项服务的标化工作量。 关于服务项目质量考核系数,相关设定原则在《标化工作量在基层医疗卫生机构管理中的应用及价值研究》一文已述[4],核心在于数据可采集、颗粒度与机构管理能级相匹配,本篇不再详述。 3.2.2 业务科室内绩效分配 对于业务科室内员工的绩效分配,可由各业务科室负责人与科室成员协商确认, 确保科室内各员工所获得的绩效体现同工同酬、多劳多得。计算公式可与业务科室的绩效分配中所提及的计算公式相似(只需将公式中的业务科室替换为员工)。 3.2.3 职能科室的绩效分配 职能科室的绩效分配方法也有以下两种:一种是全部基于所有业务科室完成的标化工作总量的绩效分配,计算公式为职能科室人力成本(投入)总额= Σn i=1 (业务科室的第i 种服务项目的服务完成数量× 第i 种服务项目的标化工作量)× 科室分配系数× 工作效率指数。其中,n 为所有业务科室在1 年中所完成的所有服务项目种数。科室分配系数反映为所服务的业务科室完成1 个标化工作量时可分配给该职能科室的人力成本(投入)总额,计算公式为各职能科室的分配系数=min(该职能科室员工税前年薪总额/ 所有业务科室在该年度的标化工作总量)。工作效率指数反映为使所服务的业务科室在一个年度内完成1 个标化工作量,职能科室所消耗的人力成本(薪酬总额) 相比于过往年度的最低人力成本的比例,计算公式为工作效率指数{〔Σn i=1(所有业务科室的第i 种服务项目的服务完成数量×第i种服务项目的标化工作量)〕/ 〔Σm i=1 (该职能科室所服务的业务科室的第i 种服务项目的服务完成数量×第i 种服务项目的标化工作量)〕×min 该职能科室员工税前年薪总额/ 所有业务科室在该年度的标化工作总量}/min 该职能科室2015—2017 年度的员工税前年薪总额/ 该职能科室所服务业务科室在该年度的标化工作总量。其中, n 为所有业务科室在1 年中所完成的所有服务项目种数; m 为该职能科室所服务的业务科室在1 年中所完成的所有服务项目种数。一种是部分基于所有业务科室完成的标化工作总量的绩效分配,只需将上述全部金额替换成可用于分配的部分金额即可,其他完全一致。 3.2.4 职能科室内绩效分配 对于职能科室内员工的绩效分配,可由各职能科室负责人与科室成员协商,确认不同岗位员工的个人分配系数,并结合个人分配系数, 获得该员工可获得的绩效。计算公式为某员工的可分配绩效= 该员工的个人分配系数/ 该职能科室的所有员工个人分配系数值和× 职能科室可分配的绩效总额。 在此关于个人分配系数,提供以下两种参考:一是基于文献的个人分配系数。如医务科科长、副科长和干事的个人岗位绩效系数为2.0∶1.5∶1.0,其他职能科室的科长、副科长和干事的参考系数为1.7∶1.3∶1.0[5]。二是基于个人税前年薪测算的分配系数。基于2016 和2017 年的各科室各岗位员工的税前年薪均值,以各职能科室内所有员工的税前年薪均值除以各职能科室内员工的税前年薪均值最低值,计算出的各岗位员工个人分配系数。 3.3 各科室绩效分配结果 因此类信息不适于公开单家机构的数据,故不汇报具体结果,但同行可以参考以上实施步骤、所需遵循的原则、所用到的公式和不同的算法。 4、根据历史增长幅度和多重考核要求,预测机构未来年度标化工作总量和做好人力资源计划 4.4 预测结果 4.4.1 结果示例 预测结果显示,2018 年北蔡社区卫生服务中心门诊量为644 272 人次。选择部分项目作为示例呈现其2018 年服务需求量。北蔡社区卫生服务中心示例项目服务需求预测统计见表6。 4.4.2 指导资源配置 4.4.2.1 年度标化工作总量的测算 机构年度标化工作总量的计算公式为:机构年度标化工作总量= Σn i=1(第i 种服务项目的服务需求量× 第i 种服务项目的标化工作量)。其中,n 表示机构的服务项目种数。根据上述公式,北蔡社区卫生服务中心在2018 年的基本医疗服务标化工作总量为3 623 278.14,基本公共卫生服务标化工作总量为697 671.68~768 786.25;其他服务中, 防保科的业务“慢性阻塞性肺疾病(COPD)核实”的标化工作总量为3 732.81,西药房的标化工作总量为 570 380.98,中药房的标化工作总量为538 910.02。 4.4.2.2 业务科室岗位人员配置 结合标化工作量测算时所采集的执行人工种和职称、平均耗时信息,可计算业务科室岗位人员配置。计算公式如下:某科室某工种人数= Σn i=1(第i 种服务项目的服务需求量× 该工种完成第i 种服务项目所需耗时) )/(12 个月×22 d ×6.5 h×60 min)。其中,n 表示该科室该工种所能提供的服务项目种数。服务需求量,也可以替换为实际服务量。基于上述公式求出的数值,如不为整数,则需取整后加1。根据上述公式,2015—2018 年每年对各类工种的需求数量见表7。与北蔡社区卫生服务中心2015— 2017 年每年的实际员工数相比,全科医生、中医医生、口腔医生、检验医师人数远超出实际人数,康复治疗师、眼科医生略高于实际人数。产生这种现象的原因有以下3 个:(1)2015—2017 年各项服务的实际开展数量填写不准确,或不同服务项目之间有交叉或重复;(2) 业务科室反馈的单项服务的平均耗时过高;(3)中心业务科室医务人员每年的工作总时长(12 个月×22 d ×6.5 h×60 min)设定不合理,实际工作时长远大于该设定值。 4.4.2.3 业务科室目标服务量的设置 在预测北蔡社区卫生服务中心服务需求量的基础上,结合北蔡社区卫生服务中心的床位及辖区人口数据,根据《2018 年度浦东新区社区卫生服务综合评价指标体系(上海市社区卫生服务综合评价指标,1 000 分)》和《社区卫生综合改革重点指标(200 分)》的考核要求(以下简称考核要求),可以对该考核要求中所涉及的服务项目的目标量进行测算。计算公式如下:某项服务的目标服务量的临界值= 该项服务在2018 年拟达到的最佳占比要求× 该项服务所在总体的取值。其中,该项服务所在总体的取值,即为考核要求中各项涉及服务项目的考核指标的分母,该数据主要来自北蔡社区卫生服务中心的床位及辖区人口数据,以及服务需求量预测结果。对于服务量越少考核评分越高的服务项目,目标服务量取小于或等于临界值,且当上述计算结果为非整数时,以该计算结果取整作为临界值;对于服务量越多考核评分越高的服务项目,目标服务量取大于或等于临界值,且当上述计算结果为非整数时,以该计算结果取整数并加上1 作为临界值。 对于抗生素处方数、静脉点滴处方数、家庭病床建床数、非药物中医治疗人次数等基本医疗服务,以及高血压管理数、糖尿病管理数等基本公共卫生服务,以及家庭医生签约数等其他服务的目标服务量测算结果见 表8。

对结果的讨论

通过以上基于历史的增长幅度,使用平均增长速度法,并将上级考核指标、机构资源限制作为特定项目的目标值或极大值进行限定,计算出未来年度各业务板块(基本公共卫生和基本医疗)、各业务科室、各项目的服务数量,有助于一线医务人员做好工作计划,有助于管理人员做好资源储备,有助于决策层基于存量载荷进行业务结构的调整和优化,更好地发展机构长板业务和培养专长人才。其中,尤为重要的是,通过表8 真实数据的展示,有助于打破管理层和决策层惯性思维,重新审视机构的人力资源现状和储备计划,以及思考如何通过标化工作量思维和工具引导医务人员优化业务流程、提高工作效率、精简组织架构、提升标化工作量单价(政府固定标化工作量单价前提下),打造高效、专业、卓越的团队和组织。

自我评价与展望

本文已经用标化工作量完成每个项目的标化工作量测算、人力成本标化工作量单价测算、年度人力总经费和各员工绩效收入测算、未来年度服务总量预测和工作规划四大任务,以上实施细节,包括原则、公式、注意点等供同行参考

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